L'assurance maladie obligatoire (AMO)
Le système AMO rentra en application dés publication des textes réglementaires de la loi 65.00.
1. Cadre juridique
La loi 65.00 instituant la couverture médicale obligatoire garantissant l’accès universel aux soins de santé a été promulguée en novembre 2002 prévoit une instance de régulation et deux mécanismes de couverture :
• La gestion de l’assurance maladie obligatoire par la CNSS pour le secteur privé et par la CNOPS pour le secteur public.
• Un régime d’assistance médicale pour les plus démunis ( RAMED).
• La régulation de la couverture médicale obligatoire par l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM).
2. Personnes couvertes
• Les salariés assujettis au régime de sécurité sociale ne disposant pas d’une assurance facultative à la date de l’entrée en vigueur de la loi 65.00
• Les titulaires de pensions ( 1290 dirhams référence SMIG et 900 dirhams référence SMAG)
• Leurs ayants droit :
a. Le conjoint de l’assuré ou du pensionné;
b. Les enfants à la charge de l’assuré âgés de moins de 21 ans;
c. 26 pour étudiants;
d. Sans limite d’age pour les enfants handicapés.
§ Lois particulières pour les Ascendants et les Indépendants.
3• Personnes déjà couvertes
Les salariés disposant d’une couverture facultative, soit 300.000 personnes, sont pour l’instant exclus. Ils peuvent pendant une période de 5 ans renouvelable continuer à être assurés auprès des mutuelles privées.
4• Les prestations garanties
L'assurance maladie des salariés prendra en charge, dans un premier temps, les mêmes maladies de longue durée et coûteuses prises en charge par la CNOPS.
La liste concerne 41 pathologies.
L’hospitalisation et les soins ambulatoires qui y sont liés vont être couverts à hauteur de 70 à 90%.
Aucun plafond n’est fixé.
Les soins ambulatoires liés par exemple à un rhume ou à une grippe ne seront pas couverts par l’assurance des salariés.
Les prestations sont :
• Suivi de la mère et de l’enfant de moins de 12 ans;
• Hospitalisations;
• Hospitalisations liées aux 41 ALD/ALC;
• Soins ambulatoires liés aux 41 ALD/ ALC.
5. Les conditions de stage
L’ouverture de droit est subordonnée à la réalisation de 54 jours de déclaration dont les cotisations exigibles ont été versées pendant une période de 6 mois.
6. Les exceptions
• Sont dispensées de la période de stage de 6 mois, les personnes assurées qui cessent de remplir les conditions d’assujettissement affiliés et qui deviennent affiliés à un organisme ou un régime d’assurance maladie obligatoire de base;
• Les personnes qui cessent de remplir les conditions d’assujettissement continuent à bénéficier des prestations pendant une période maximum de six mois.
• Les ayants droit de l’assuré décédé qui n’ont aucun régime d’assurance maladie obligatoire de base continuent de bénéficier des prestations de l’AMO pendant une période deux années.
• En cas de dissolution du mariage, l’ex conjoint d’un assuré qui ne bénéficie pas d’un régime d’assurance maladie obligatoire de base, continue à bénéficier des prestations de l’AMO pendant un an
• Les personnes qui cessent de remplir les conditions d’assujettissement continuent à bénéficier des prestations pendant une période maximum de six mois.
7. Maintien des acquis
• Pendant la période transitoire de cinq ans prévue par l’article 114, les employeurs qui conserveront leur couverture initiale devront assurer l’ensemble des salariés (ainsi que les retraités couverts) et leur offrir au moins les prestations de la couverture de base. Cette disposition leur permettra de sauvegarder la qualité de service existante et les droits acquis;
• Pendant la période transitoire, toute rupture de contrat privé nécessitera l’adhésion au système de base avec le choix éventuel de souscrire une couverture complémentaire.
8. Financement
Dans le privé, le taux de cotisation est de 4% du salaire brut partagés à part égale entre salarié et employeur.
Il a été également décidé de puiser dans les excédents réalisés sur la branche des allocations familiales de la CNSS. Le taux de 7,5% sera revu à la baisse d’un point. Il passera à 6,5%. Ce point (1%), sera considéré comme une contribution de solidarité de l’ensemble des assurés CNSS à cette couverture médicale de base.
9. Taux de couverture
• 70% de la tarification de référence pour les soins prodigués par le privé Hospitalisations
• 90% du même tarif pour les soins et les actes prodigués par les hôpitaux publics
10• Prise en charge
L’assurance maladie obligatoire de base garantit le remboursement ou la prise en charge directe d’une partie des frais de soins
L’autre partie est à la charge de l’assuré. La loi prévoit aussi qu’en cas de soins particulièrement onéreux, la part restant à la charge de l’assuré fait l’objet d’une exonération totale ou partielle
Pour sa part, le remboursement ou la prise en charge des frais engagés par le bénéficiaire est effectué à l’acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels fixée par le ministère de la Santé ou sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies
11• Le démarrage de l'AMO
L’entrée en vigueur est tributaire de :
• La promulgation de la loi modifiant l’article 147 de la loi 65-00;
• La publication du décret relatif au conseil d’administration de la CNSS;
• La publication du décret relatif aux taux de cotisation.
12• le contrôle médical
Il est obligatoire. En cas de refus, le remboursement des frais engagés est suspendu pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible.
13. Les atouts de la CNSS
• Le système de déclaration des salaires;
• Le système de contrôle et inspection;
• Le système de recouvrement;
• Le système de contrôle des droits;
• L’implantation des agences de la CNSS;
• L’équilibre financier des branches de la protection sociale;
• La branche des IJM;
• La liquidation des dossiers de remboursement des RME;
• L’observatoire social (le fichier familles).
14. Les conséquences sur la gestion actuelle
• Les prestations sont subordonnées au paiement effectif des cotisations (art.32 de la loi 65.00);
• L’incompatibilité entre la fonction d’assureur et de producteur de soins sociaux (art. 44 de la loi 65.00).
15. La préparation de la CNSS à gérer l'AMO
Les actions entamées par la CNSS dans le cadre de la préparation de l’ AMO se résument comme suit :
• Réalisation d’études actuarielles;
• La réorganisation des services de la CNSS par pôle de compétence;
• La refonte du système de déclarations des salaires;
• Modernisation de la gestion des déclarations de salaire par, notamment la dématérialisation des déclarations de salaire et le paiement des cotisations (DAMANCOM);
• Assainissement des données administratives concernant les salariés;
• La mise à niveau des unités médicales;
• Acquisition en septembre 2004 d’une solution informatique éprouvée gérant par ailleurs des millions d’assurés et configurée à la CNSS pour le suivi de 6 millions d’assurés.
Cette solution anticipe les nouveaux modes de gestion en prenant en charge :
• Les dossiers médicaux des assurés;
• Le contrôle médical;
• Les cartes électroniques des assurés;
• La consolidation des dépenses par prescripteur;
• L’échange des données informatisées entre les professionnels de la santé.
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